„Strukturlos spezifisch“ Directional Preference bei Rückenschmerzen …und was das Ganze mit einem guten Chirurgen zu tun hat 

Georg Supp
Rückenschmerzen sind die größte Patientengruppe in Physiotherapiepraxen

Rückenschmerzen sind die größte Patientengruppe in Physiotherapiepraxen

Mechanische Diagnose und Therapie (MDT) nach R. A. McKenzie

 

 „Strukturlos spezifisch“
Directional Preference bei Rückenschmerzen
…und was das Ganze mit einem guten Chirurgen zu tun hat :-)

 

Georg Supp, Senior Instructor des McKenzie Instituts D/CH/A und Mitglied des Education Committee des internationalen McKenzie Instituts, zeigt, dass aktive Therapie bei Rückenschmerzen auch ohne Strukturdiagnose sehr spezifisch sein kann.

Leitlinien der letzten Jahrzehnte betonen  den Wert von aktiven Bewegungsprogrammen und allgemeiner Aktivierung bei unspezifischen Rückenschmerzen. Nicht weniger aber leider auch nicht mehr. Bewegung hilft!
Unspezifische Übungsprogramme scheinen die Antwort auf eine unspezifische Diagnose zu sein und werden von verschiedenen Entscheidungsträgern ins Feld geführt (BÄK 2010). Passend dazu, kommen Systematische Reviews regelmäßig zu dem Schluss, dass spezielle Übungsprogramme im Management von Rückenschmerzen nicht effektiver sind als allgemeine Bewegungen (van Middelkoop et al. 2011, Choi et al. 2010).  Der klinische Alltag spiegelt jedoch die angebliche Potenz einfacher Bewegungsratschläge nicht wieder. Der Umgang mit Rückenschmerzen ist heutzutage aktiver als noch vor 20 Jahren, aber es geht den Patienten im Großen und Ganzen nicht besser als früher (Ivanova et al. 2011). Expertengremien sehen die Entwicklung in diesem Bereich kritisch und erwarten eher kleine Fortschritte als bahnbrechende Entwicklungen (Pransky et al. 2011, Cherkin D et al 2011).

Rückenschmerzen einteilen – aber wie?

Rückenschmerzen einteilen – aber wie?


Unspezifischer Rückenschmerz = Unspezifischer Rückenschmerz?
Spätestens seit die Cochrane Back Review Group 2003 mit ihrer Forderung nach Identifikation von Subgruppen die Suche nach dem „Heiligen Gral der Wirbelsäulenforschung“ ausgerufen hat (Bouter et al. 2003), orientieren sich einige Forscher mehr und mehr in Richtung klinische Subgruppen (Brennan et al. 2006, Browder et al. 2007, Fritz et al. 2003, Luomajoki et al. 2008, O’Sullivan 2005, Saner et al. 2011). Sogenannte „Treatmend Based Classifications“ gewinnen an Bedeutung (Delitto et al. 1995, Fritz et al. 2007, Stanton et al. 2011). Experten kritisieren den Wert der verschiedenen  Klassifikationssysteme und vermissen meist einen anerkannten Goldstandard. Sie bestätigen aber, dass die generelle Tendenz stimmt (Pransky et al. 2011, Kamper et al. 2010, Foster et al. 2011, Fairbank et al. 2011).

Directional Preference
Bereits vor mehr als 30 Jahren vollzog  der Neuseeländer Robin McKenzie mit seinem System der Mechanischen Diagnose und Therapie (MDT) die Abkehr von der pathoanatomischen Diagnose (McKenzie und May 2006).
Er definierte klinische Subgruppen, deren Bedeutung vorrangig darin liegt, die für den Patienten effektivste Therapie zu definieren.
Die größte Subgruppe im MDT-Konzept stellen die Patienten dar, die eine Directional Preference aufweisen (McKenzie und May 2006, Hefford 2008). Bei diesen Patienten zeigt sich in der Anamnese oft, dass bestimmte Haltungen und/oder Bewegungen den typischen Schmerz des Patienten auslösen.
Die – auf wiederholten Bewegungstests aufbauende – klinische Untersuchung definiert dann eine bestimmte wiederholte Bewegung oder eine konsequente Haltung, die zur bleibenden Verbesserung von Symptomen und Beweglichkeit führt (Long et al. 2004, Long et al. 2008a, Browder et al. 2007, Schenk et al. 2003, Petersen et al. 2011, Surkitt 2012).

Wiederholte Bewegungstests sind einfach durchzuführen und reliabel


Die Reliabilität bezüglich der Einordnung in diese Subgruppe von Patienten ist mit Kappawerten zwischen 0.5 und 0.9 gut bis ausgezeichnet (Clare et al. 2005, Gutke 2010, Kilpikoski et al. 2002, Razmjou et al. 2000).

Prävalenz

Die Prävalenz von Directional Preference ist hoch. Je nach Wirbelsäulenabschnitt, Alter der Patienten und Dauer der Beschwerden, zeigen bis zu 70 % der Wirbelsäulen-Patienten eine Directional Preference (Hefford 2008, May und Aina 2012, Mbada 2013, Werneke et al. 2010, Werneke et al. 2011,). Diese Patienten können sich einfach und effektiv mit gezielten Bewegungen selbst behandeln.

Prognose

Patienten, die eine Directional Preference aufweisen und deren Schmerzen durch Selbstbehandlung zentralisieren, haben eine gute Prognose (Berthelot et al. 2007, Donelson 2012, George et al. 2005, Long 1995, Long et al. 2008b, Rasmussen et al. 2005, Skytte et al. 2005, Werneke und Hart 2001, Werneke und May 2005, Werneke et al. 2009).  Angesichts dieser Erkenntnisse stimmt eine Zahl bedenklich. Bei der weltweit größten Umfrage zum Thema chronischer Schmerz bei mehr als 46.000 Menschen wurden im Jahr 2003 Daten von fast 5.000 chronischen Schmerzpatienten in der EU gesammelt. 85 % der Schmerzpatienten gaben an, dass ihr behandelnder Arzt sie den betroffenen Körperteil in der Untersuchung nicht bewegen lässt (NFO World Group 2007).

Es lohnt, bei Patienten mit Rückenschmerzen ohne pathomorphologische Erklärung nach einer Directional Preference zu schauen. Sie ist bei entsprechender Schulung reliabel zu bestimmen und bietet dem Patienten eine effektive Selbstbehandlung sowie eine gute Prognose.

Wenn nötig, kommen auch Therapeutentechniken zum Einsatz.  Hier: Manuelle Shiftkorrektur

Wenn nötig, kommen auch Therapeutentechniken zum Einsatz.
Hier: Manuelle Shiftkorrektur


MDT McKenzie: Directional Preference… und was noch?

In den letzten Jahren hat die steigende Akzeptanz von Directional Preference als klinischer Prädiktor und Leitfaden für die Therapie zu einer seltsamen Entwicklung geführt.
Viele Kliniker und so manche Autoren scheinen McKenzie und Directional Preference nahezu als Synonyme zu sehen. Wenn es um Klassifikationssysteme am Bewegungssystem geht, reduziert sich der Blickwinkel in puncto MDT fast nur noch auf wiederholte Bewegungen und Richtungspräferenz.
Das ist genauso unzutreffend, wie einen guten Chirurgen einzig auf sein scharfes Skalpell zu reduzieren. Der gute Chirurg jedoch braucht ein immenses anatomisches Wissen, sollte eine adäquate klinische  Einschätzung abgeben und vor allem auch entscheiden, wen er besser nicht operiert.
Kernpunkt im MDT-Konzept ist die Eigenverantwortung des Patienten.

 

Selbstbehandlung steht an erster Stelle. Was in den letzten Jahren in der Schmerzforschung  teils als bahnbrechende Erkenntnis dargestellt wurde, hatte Robin McKenzie bereits in den 50er Jahren erkannt und konsequent umgesetzt. Die beeindruckenden, schnellen Verbesserungen bei Patienten mit Directional Preference hatten bei McKenzies ersten Auftritten in den 70er und 80er Jahren die Aufmerksamkeit der medizinischen Welt geweckt. Vielen tausenden Therapeuten hat das – von ihm so pragmatisch demonstrierte – mechanische Verhalten von Rückenschmerzen die Augen geöffnet. Sie erkannten das Potential einer standardisierten Untersuchung und klar aufgebauten Behandlung.
Diese stellen die Grundlage von allem dar: aktives Patientenmanagement, Aufklärung, Angstabbau, Ent-Medikalisierung, Einteilung in andere klinische Subgruppen sowie diagnostische Kategorien. So kann die MDT-Untersuchung auch „klassische Diagnosen“ identifizieren (Laslett 2003, Supp 2012), bösartige Erkrankungen aufdecken (Chaniotis 2012) und beweist ihren Wert auch im Management von HWS-Beschwerden (Donelson 2011, Edmond 2013, Guzy 2011) und Extremitätenpatienten (Aina 2005, Lynch 2013, Kaneko 2009,  Littlewood 2012, May 2009, May 2012).


Selbstbehandlung steht auch bei HWS-Patienten an erster Stelle

Der im Mai 2013 verstorbene Robin McKenzie hat 2012 in einem Gespräch mit dem Autor den Lauf der Dinge bezüglich MDT sehr treffend beschrieben:

Robin McKenzie (1931 – 2013)

Robin McKenzie (1931 – 2013)


„ Anfangs war das alles sehr neu und die Vorbehalte waren groß. Es gab keine wissenschaftliche Evidenz und wenig Akzeptanz. Es hieß: was Ihr macht funktioniert nicht. Dann arbeiteten wir über Jahre an der Evidenz. Nun – Jahre später – haben wir gute Evidenz und weithin Akzeptanz aber es heißt: was Ihr macht, funktioniert wohl, aber es ist ja nichts Neues.“

 

Es bleibt weiterhin spannend. Aktuell sind viele Studien zu MDT in der Pipeline.
Demnächst in PHYSIOtalk.de:  Das McKenzie Konzept an den Extremitäten.


Literaturverzeichnis

 

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